各相关医疗机构：
按照《关于切实做好〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉落地执行工作的通知》（湘医保发〔2023〕53号）规定，现启动目录内医疗机构调剂制剂医保支付备案工作，有关工作要求如下：
一、申报范围
医疗机构制剂名称、剂型、规格已纳入湘医保发〔2023〕53号文规定的《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录》，并经省药监部门批准可调剂使用的医疗机构制剂。
二、申报资料
（一）调剂制剂医保支付备案的申请报告（自拟，无规定格式）；
（二）医疗机构调剂制剂医保支付备案申请信息表（见附件，需同步提交盖章纸质版和U盘拷贝Excel电子版）；
（三）省药监局医疗机构制剂调剂使用批件。
三、工作要求
（一）调剂制剂与原制剂执行目录内统一设定的医保支付标准，调剂医疗机构不得另行制定价格。
（二）制剂调剂批件中的调剂数量需达到医疗机构当年的使用需求，使用期限不得早于2024年12月31日。
（三）由调剂使用的医疗机构在2024年10月11日前向我局医药服务管理处609办公室提交相关申报资料，过期不予受理。符合条件的由我局按程序备案后发文执行。
联系电话：0731-84900443
附件：医疗机构调剂制剂医保支付备案申请信息表
湖南省医疗保障局
2024年9月26日
