针对于特殊人群甲减的治疗

一、老年人甲减的治疗

甲减：甲减在老年人中较常见，并随着年龄的增长而增加，症状少而且非特异，但没有症状并不能排除甲减诊断，除了一般甲减的症状外，老年人还易出现充血性心力衰竭、心包积液、高血压、心功能下降、心绞痛、血脂异常、代谢综合征等症状。当老年人诊断为临床甲减时必须治疗，这样可以改善症状，避免粘液水肿昏迷。治疗首选 LT4，一般以小剂量起始，根据效果逐渐增加，但 2014 年 ATA 甲减治疗指南指出，无心脏病的老年患者（65-70 岁）LT4 可以从全剂量开始。

亚临床甲减：亚临床甲减则表现为 TSH 升高、甲状腺激素水平正常，基本没有甲功异常的症状，代表早期轻度的甲状腺功能损伤。在亚临床甲减中，轻度的亚临床甲减易恢复正常，TSH 10-15mIU/L 易进展成甲减，抗体阳性和高碘摄入是发生进展的危险因素，而亚临床甲减又是心血管疾病的独立危险因素之一，但研究表明，老年人亚临床若不进行治疗，随着年龄增长，亚临床甲减的心血管疾病风险降低，死亡风险也降低。对于是否治疗、如何治疗亚临床甲减则需要根据 TSH 水平、年龄决定，以达到缓解症状，避免进展成甲减，预防心血管疾病的目的。当 TSH>10mIU/L 的老年临床和亚临床甲减患者行 LT4 替代治疗，TSH 4.5-10mIU/L 的老年亚临床患者酌情治疗。，

二、儿童、青少年甲减的治疗

甲减：一旦筛查出甲减，应立即开始 LT4 治疗。初始治疗后 2-4 周复查，调整药量，尽快达标，并适时监测，使 TSH 维持在正常值下限，FT4 在正常值的中上限。

亚临床甲减：亚临床甲减在何时开始治疗这个问题上缺乏共识，大多数儿科亚临床甲减患者不会发展成为临床甲减，对神经智力发育没有影响，不治疗亦无重大风险，除了缺乏证据显示疾病进展的危险性增加，也没有数据显示未治疗的儿童亚临床甲减人群中存在短期或长期的不良结果，而抗甲状腺抗体阳性可帮助筛选可能进展为临床甲减的高危人群。若 TSH 5-10mIU/L，无甲状腺肿大，抗体阴性不建议治疗，但若伴甲状腺肿及自身免疫异常的亚临床甲减应给予治疗。

三、合并其他疾病者甲减的治疗

合并肾上腺皮质功能不全时，TSH 水平升高，补充糖皮质激素后可恢复正常，此时应重新评估甲状腺功能。

合并肝肾疾病时，肝硬化和肾衰患者不需要做 LT4 剂量的调整，而肾病综合征患者则需要增加 LT4 的治疗剂量。

合并心脏疾病时，以低剂量 LT4 起始，逐渐增加剂量，必要时使用 Beta 阻滞剂，但大部分冠心病患者完全可以使用 LT4 进行治疗。对于急诊心脏手术，伴有轻、中度甲减患者可以进行手术，而对于择期心脏手术则需先纠正甲减。

合并胃肠疾病时，可能会影响 LT4 替代治疗的剂量。幽门螺旋杆菌相关性胃炎和乳糜泻使 LT4 用量增加，治疗胃肠道疾病后 LT4 剂量可能降低。由于回肠是 LT4 吸收的主要位点，因此 Roux-en-Y 手术后及其他胃旁路手术后，对 LT4 吸收几乎无影响。

当有甲状腺功能异常或其他诊断不能解释的或影响 LT4 替代治疗有效性的心理障碍、行为障碍或精神疾病的患者，建议转诊至心理专家。

四、不建议使用甲状腺激素的情况

一是有甲减症状但甲状腺功能化验正常者，二是甲功正常的肥胖症患者，三是甲功正常的抑郁症患者，四是非甲状腺疾病病态综合征。以上四种情况不推荐使用甲状腺激素。