两票制：全国各省政策梳理

    从国务院发文要推广三明医改经验以来，4月6日，李克强总理主持召开的国务院常务会议上又指出要推行两票制，一系列的政策带来了业界的‘大地震’。特别是关于两票制的实施，讨论不断、争论不休。

    对于两票制的实施范围，我先前预估可能会从医改试点省市开始推行，但从河北确定的27个县来看，超越了这个判断，非医改试点也会马上启动，并且推行的速度超过业界的想像。不排除后续各省结合医改情况陆续推出有关两票制的方案，全国四处开花，前面推进。

    事实上，在2015年国务院办公厅7号文中，更是鼓励‘一票制’：鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。还在心存侥幸的朋友们，现在已经不是争论两票制能否落实?何时落实的时候，而是已经到了需要转型的时候了。

河北

    近日，河北省传来消息，该省确定了27家县级公立医院作为试点，借鉴三明市医改经验，以药价作为切入点，将试点县将加入三明药品耗材限价联盟，推行‘一品两规’‘两票制’和‘药品采购院长负责制’，建立健全与当地医改相配套的药品耗材集中采购新机制，采取多种措施从‘根’上解决药价虚高问题。从河北推行的力度看，不仅仅是两票制一项措施，而是全方位学习三明，堪称‘重度介入’

    今天，在以上消息的基础上，微信朋友圈流传出该省确定推行三明医改经验的27个试点县名单。

河北省27个试点县名录：

石家庄(3个)：鹿泉、栾城、新乐

承德(4个)：承德县、滦平、宽城满族、丰宁

张家口(2个)：崇礼、万全

秦皇岛(1个)：青龙

唐山(1个)：迁安

廊坊(4个)：霸州、固安、大厂、香河

保定(3个)：唐县、蠡县、涞源

沧州(2个)：南皮、青县

衡水(2个)：冀州、阜城

邢台(2个)：威县、巨鹿

邯郸(2个)：馆陶、肥乡

定州、辛集(2个)

如下图所示：

福建

福建是全国唯一一个真正实施两票制的省份，从2012年7标开始，全省贯彻落实，基本上没有死角。并在推进过程中通过行政手段将基药配送集中到10个配送商，之后，又将非基药也进行了进一步整合，归拢至11家配送商业。两票制+配送商业整合，改变了该省医药流通的市场生态。全国各大药品厂家，也通过了福建市场的洗礼，逐渐适应市场的需要，尝试‘高开’与底价并行的开票方式。

广东

最早将两票制写入正式文件的省份是广东，在2007年阳光采购方案、2009年阳光采购方案、2013年药品交易办法(征求意见稿)中均有体现，然而在具体运行过程中，要么没执行，要么干脆在之后的正式方案中删除了。

新疆

2012年12月，新疆维吾尔自治区出台《基本药物采购监督管理办法(试行)》，在文件中规定：严格执行‘两票’制。即中标药品生产企业直接给基本药物配送企业出具票据，价格为中标价(不含配送费);基本药物配送企业直接给供货的基层医疗机构出具发票，价格为品种的采购价(含配送费)。

辽宁

2014年11月，辽宁省卫计委《关于印发辽宁省医疗卫生机构基本药物配备使用管理办法(试行)的通知》，其中规定：减少中间流通环节，所有生产企业应直接向我省配送企业供货并开具票据。该省在2015年1月13日公布的《辽宁省医疗卫生机构基本药物配备使用管理办法(试行)》中再次提及上述文字

西藏

2015年1月，据中国西藏网报道，西藏自治区发改委相关负责人透露，今后将依托自治区药品集中采购平台，采取招采合一，量价挂钩等办法开展集中招标采购。严格规范药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条，通过严格执行‘两票制’，即：药品从生产企业给批发商一张票，批发商销售给招标平台一张票，控制流通环节。

宁夏

2015年10月20日，宁夏回族自治区人民政府网站公布该区《关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》(宁政办发〔2015〕142号)其中规定：

中标(成交)药品原则上由药品生产企业直接向配送企业供货，配送企业向医疗机构配送。对于用量小、价格低、采购困难等原因确实无法直接向配送企业供货的，中标(成交)药品生产企业可以委托药品经营企业向配送企业供货。1个品规只能委托1家药品经营企业。

山西

2015年10月29日，山西公布该省基药供应配送及使用管理的意见，鼓励实行‘两票制’，即中标基本药物生产企业直接向配送企业供货并开具发票，配送企业直接向医疗卫生机构配送药品并开具发票。

浙江：一票制

2015年5月，浙江省卫计委下发《创新全省药品集中采购机制的意见》(征求意见稿)其中对结算做如下规定：医疗机构向生产企业直接发送采购订单，生产企业接受订单后，选定配送企业进行订单配送。医疗机构在药品交货验收合格后，必须在30天内支付给统一设立的省药械采购结算账户，结算账户收到货款次日按时支付给企业。

这样的操作方式，大家可以看到，虽然药品还是通过商业配送至医疗机构，但货款却没有通过商业回到厂家，而是通过采购平台的结算账户，这样的处理方式也可称为「一票制」。

结语

    1.上述各省‘两票制’都是基于各自的政策体系制定，但随着国务院文件的进一步实施，各省在制定两票制多半会考虑三明模式，甚至像河北27个县那样直接和三明结盟限价联合采购，‘重度参与’。由于河北是县级公立医院介入三明模式，考虑到京津冀协作一体化，不排除北京、天津的区县医院‘引入’27县的药品价格，或者以县为单位直接和厂家议价;

    2.药企需要观察研究如果全国各省都这样的话如何应对?首先是价格体系如何维护，如何与省内中标价之间保持平衡?其次，由于医保支付标准还未出台，年内推出该项政策时，支付标准该以‘三明价格’还是以省级中标价作为参考?如果是三明价格，那么极有可能改变该地医疗机构的用药结构，药品市场格局或将发生改变。

    3.以上列举见诸于各省正式文件中关于‘两票制’甚至‘一票制’的规定，是为了提醒业界同仁，其实各省早就有类似的想法和措施，只不过没有严格执行而已。通过国务院一连串的政策，想必大家也要清醒一下，过去那一套做法迟早行不通，趁现在时间窗口还未全部关闭，赶紧转型。